ホーム NTT電話加入権販売 戻る
                         
86-86 ドットコム お申込みページ
                                                          お問い合わせ先:03-5679-8686
                                            電話回線が必要な方はコチラへ
当社サービスのお申し込み、誠にありがとうございます。必要項目にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

 お申込内容
 ■ADSL種別 50M                   3M      
 ■ADSLモデム
 お客様情報 お手数ですが全項目にご記入下さい。
 ■お名前
 ■ふりがな
 ■生年月日 日   才  
 ■性別
 ■取付ご住所   住所 
 ■連絡先(ご自宅)
 ■昼間の連絡先(携帯)
 ■Email
 ■申込み内容の確認
 架設について     取付先に既設回線(ご利用中の電話回線)がある場合のみご記入下さい。
 ■名義人名 (電話の名義人になられる方のお名前を記入)
 ■名義人ふりがな
 ■名義人生年月日 日   才  
 ■既設回線電話番号   電話回線をお持ちでない方はコチラヘ ⇒ クリック
 ■既設回線種別
 その他の詳細
 ■電話の屋内配線 レンタルする。(屋内配線使用料、月々60円。故障時、費用負担無し)
レンタルしない。(月々の費用負担無し。但し故障時、実費が必要)
 ■建物状況
 ■モジュラージャックの有無
      (電話差込口)
 ■工事希望日  工事日を指定を選択された方 
 ■その他希望サービス
 ■ご要望・ご連絡事項
 
      
※電話の設置をお急ぎの方は、申込みと同時に身分証明書(運転免許書・健康保険証・住民票のいづれか)のコピーを
        FAXにてお送り下さい
(FAX:03-5679-8680)
      
※法人様名義の場合、<@譲渡承認請求書A登記簿謄本・印鑑証明書のいずれかのコピー>FAXにてお送り下さい。
        (FAX:03-5679-8680)
                                    →詳細はコチラヘ
      ※ご不明な点がございましたら、03-5679-8686 までお気軽にお電話ください。


アンケート
当社サイトをどのように知りましたか?  検索媒体
 その他 
 検索キーワード 

 ■今後当社よりメールにてお買い得情報を
   ご提供させて頂いてよろしいですか?


         はい      いいえ

ご記入内容にお間違いないか、もう一度ご確認の上「送信」を押して下さい。
     


Copyright (C) 2005 hello-8686.com .All Rights Reserved.