お申し込みページＮＴＴＢフレッツ【86-86 ドットコム】　全国受付中

86-86 ドットコムお申込みページ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お問い合わせ先：03-5679-8686

当社サービスのお申し込み、誠にありがとうございます。必要項目にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

お申込内容
■お申込商品	Ｂフレッツ（マンションタイプ・ファミリータイプ）＋プロバイダ以下よりオプションをお選び下さい・ひかり電話・映像サービス・フレッツウイルスクリア　申込する　申込しない・リモートサポートサービス　申込する　申込しない ※上記すべてお申込の場合はさらに￥6,000キャッシュバックします ※各詳細はこちらをクリック下さい　⇒　コチラヘ
お客様情報お手数ですが全項目にご記入下さい。
■お名前
■ふりがな
■生年月日	年月日　才
■性別
■取付ご住所	〒　　住所
■連絡先(ご自宅)
■昼間の連絡先(携帯)
■Email
■申込み内容の確認

既設回線について
■名義人名	（電話をお持ちの方はの名義人の方のお名前を記入）
■既設回線電話番号	※取付先に既設回線（ご利用中の電話回線）がある場合のみご記入下さい。
その他の詳細
■建物状況
■モジュラージャックの有無　　　　　　　　(電話差込口)
■その他希望サービス

　■ご要望・ご連絡事項

　　　　　　※電話の設置をお急ぎの方は、申込みと同時に身分証明書（運転免許書・健康保険証・住民票のいづれか）のコピーを
　　　　　　　　ＦＡＸにてお送り下さい（ＦＡＸ：03-5679-8680）
　　　　　　※法人様名義の場合、<①譲渡承認請求書②登記簿謄本・印鑑証明書のいずれかのコピー>FAXにてお送り下さい。
　　　　　　　　（ＦＡＸ：03-5679-8680）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→詳細はコチラヘ
　　　　　　※ご不明な点がございましたら、03-5679-8686　までお気軽にお電話ください。

アンケート
当社サイトをどのように知りましたか？	検索媒体　その他
	検索キーワード
■今後当社よりメールにてお買い得情報を　　ご提供させて頂いてよろしいですか?	はい　　　　　　いいえ

ご記入内容にお間違いないか、もう一度ご確認の上「送信」を押して下さい。