| 専用テレビ接続PC希望配送先 (配送先がご自宅と異なる場合のみご記入下さい。) |
| ■配送先ご住所 |
〒 住所 |
| ■マンション・アパート・ビル名 |
棟/部屋番号号室 |
| ■住宅区分(選択して下さい) |
戸建所有 戸建賃貸 集合住宅所有 集合住宅賃貸 社宅 寮 その他 |
| ■電話番号 |
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| 親権者情報 (お申込者が未成年の場合には親権者の同意が必要となりますのでご記入下さい。) |
| ■お名前 |
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| ■ふりがな |
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| ■ご住所 |
〒 住所 |
| ■マンション・アパート・ビル名 |
棟/部屋番号号室 |
| ■電話番号 |
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| 料金支払申込書(クレジットカード情報) |
| ■お支払いカードの保有者 |
お申込者本人 親権者 |
| ■カード名義 |
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| ■ふりがな |
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| ■カード会社(選択して下さい) |
JCB VISA MasterCard AMEX |
| ■カード有効期限 |
月 年迄 |
| ■カード番号 |
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※お申込者と同一名義のクレジットカードのみ受付いたします。
但し、未成年でクレジットカードをお持ちになられない場合は、親権者のクレジットカードのご登録が必要です。 |