ホーム NTT電話加入権販売 戻る
86-86 ドットコム お申込みページ
                                                                お問い合わせ先:03-5679-8686
 フレッツ ADSL のお申し込み、誠にありがとうございます。必要項目にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

 お申込内容
 ■お申込商品  フレッツADSL+plala 専用タイプ = 0円
 ■ADSL種別 47M     40M     24M     12M     8M     1.5M  

 ※東日本の方⇒モアII(24Mタイプ)対応レンタル機器(ADSLモデム)在庫切れの為お申込できません。
 ■ADSLモデム  レンタル          買取
 お客様情報 お手数ですが全項目にご記入下さい。
 ■お名前
 ■ふりがな
 ■生年月日 日   才  
 ■性別
 ■取付ご住所   住所 
 ■連絡先(ご自宅)
 ■昼間の連絡先(携帯)
 ■Email
 ■申込み内容の確認
 架設について
 ■名義人名  (電話の名義人の方のお名前を記入下さい)
 ■名義人ふりがな
 ■名義人生年月日 日   才  
 ■建物状況
 ■モジュラージャックの有無
      (電話差込口)
 ■工事希望日  工事日を指定を選択された方 
 その他の詳細
 ■その他希望サービス
 ■ご要望・ご連絡事項

      
※電話の設置をお急ぎの方は、申込みと同時に身分証明書(運転免許書・健康保険証・住民票のいづれか)のコピーを
        FAXにてお送り下さい
(FAX:03-5679-8680)
     
 ※ご不明な点がございましたら、03-5679-8686 までお気軽にお電話ください。


アンケート
 当社サイトをどのように知りましたか?  検索媒体
 その他 
 検索キーワード 

 ■今後当社よりメールにてお買い得情報を
   ご提供させて頂いてよろしいですか?


         はい      いいえ

ご記入内容にお間違いないか、もう一度ご確認の上「送信」を押して下さい。
     



お申し込みが出来ない方は ⇒コチラへ


Copyright (C) 2006 hello-8686.com .All Rights Reserved.