ホーム
家電商品TOP
お支払方法
商品お届けまでの流れ
戻る
86-86 ドットコム お申込みページ
お問い合わせ先:03-5679-8686
ご注文、誠にありがとうございます。必要項目にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
お 申 込 内 容
■ご注文の商品
ゲルマスパ・セラミックスDX GSP-S7DX \29,800(税込・送料+代引込)
ゲルマスパ・スーパーストーン GSP-7 \9,980(税込・送料+代引込)
※
送料無料は、北海道・沖縄・離島を除く地域対象です。 北海道・沖縄・離島は別途送料1,050円いただきます。
お 客 様 情 報
お手数ですが、全項目にご記入下さい。
■お名前
■ふりがな
■年齢
●選択して下さい
西暦
昭和
平成
大正
年
月
日
才
■性別
●選択して下さい
男性
女性
■ご住所
〒
ご住所
■ご自宅電話番号
■昼間の連絡先
(携帯・職場など)
■Email
■商品送り先
〒
ご住所
お名前
電話番号
(上記住所と異なる場合のみご記入下さい)
その他の詳細
■お支払い方法
銀行振込み 三菱東京UFJ銀行 守口支店(もりぐち) 普通 4503105
郵便振込み 記号 14120 番号 84255891
口座名 潟nローネットワーク
代金引換 (代引手数料がかかります。)
クレジットカード
・お支払い区分
一括払い
ボーナス払い
リボ払い(AMEX取扱不可)
分割払い(DINERSは取扱不可)
回数を選択して下さい
3回
5回
6回
10回
12回
15回
18回
20回
24回
・カードの種類
●選択して下さい
VISA
MASTER CARD
AMEX
JCB
NICOS
DINERS-CLUB
・有効期限
−
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月/
−
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
年
・カード名義(漢字)
・カード名義(ローマ字)
・カード番号
CFドット.クレジット(分括ローン払い) : 詳細はコチラをご覧下さい ⇒
<詳細>
■申込内容確認の方法
●選択して下さい
メールでの確認希望
電話での確認希望(推奨)
※ご注文受付後、弊社から確認の連絡をいたします。
■ご要望・ご連絡事項
アンケート
■当社サイトをどのように知りましたか?
検索媒体
●選択して下さい
テレビ放送
ラジオ放送
新聞記事
新聞広告
雑誌記事
雑誌広告
フリーペーパー
チラシ
Yahoo
Google
エキサイト
goo
インフォシーク
BIGLOBE
nifty
MSN
ODN
DION
MSN
ご紹介
タウンページ
その他(検索サイト名など)
検索キーワード
ご記入内容にお間違いないか、もう一度ご確認の上「送信」を押して下さい。
※ご不明な点がございましたら、お気軽に弊社までお問合せください。
電話:03-5679-8686
メール:
⇒コチラヘ
Copyright (C) 2005 hello-8686.com .All Rights Reserved.