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                                                                 お問い合わせ先:03-5679-8686
当社サービスのお申し込み、誠にありがとうございます。必要項目にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

 お申込内容
 ■お申込商品
 ADSL電話加入権不要タイプ

※Yahoo! BBの申込内容は後日電話にて賜ります。
以下の内容を確認いたしますのでご準備下さい



●回線速度
50M・50MRevo・26M・12M・8M

●各種サービス内容
無線LAN・BBセキュリティ・BBTV・BBフォンオプションパック・BBサポートワイド・BBソフト

※お急ぎの場合は06-6994-8686までお電話下さい

 お客様情報 お手数ですが全項目にご記入下さい。
 ■お名前
 ■ふりがな
 ■生年月日 日   才  
 ■性別
 ■ご住所   住所 
 ■連絡先(ご自宅)
 ■昼間の連絡先(携帯)
 ■Email
 ■申込み内容の確認
 架設について
 ■名義人名 (電話の名義人になられる方のお名前を記入)
 ■名義人ふりがな
 ■名義人生年月日 日   才  
 ■架設場所住所    住所
                                                マンション・アパート名もご記入下さい
 ■架設場所建物状況
 ■電話差込口の有無
 ■架設工事希望日  工事日を指定を選択された方 
 その他の詳細
 ■その他希望サービス
 ■ご要望・ご連絡事項
 
      ※電話の設置をお急ぎの方は、申込みと同時に身分証明書(運転免許書・健康保険証・住民票のいづれか)のコピーを
        FAXにてお送り下さい
(FAX:03-5679-8680)
      
※ご不明な点がございましたら、03-5679-8686 までお気軽にお電話ください。


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